Рекомендации по аппаратам ИВЛ для приобретения в условиях COVID-19

Мировая статистика, статистика государств СНГ, а также собственная демонстрирует высокую летальность у пациентов, находящихся на инвазивной вентиляции легких. В тоже время, у большого количества пациентов удается успешно применять неинвазивные методы респираторной поддержки, благодаря которым многие пациенты избегают интубации с переводом на инвазивную вентиляцию. Прежде всего это неинвазивная вентиляция легких в режимах постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) с дополнительным давлением поддержки (PS). В составе ряда аппаратов ИВЛ данный режим может обозначаться как NIV и его последующие вариации. Также представляется интересным и полезным режим высокопоточной оксигенотерапии, положительно зарекомендовавший себя при лечении пациентов с COVID-19. В связи с чем, одним из важных требований является наличие в аппаратах ИВЛ режимов неинвазивной вентиляции, независимо от того, какими аббревиатурами это называется (или возможность адекватно обеспечивать неинвазивную вентиляцию имеющимися режимами). Соответственно, в комплектации аппаратов, кроме стандартных расходных материалов (различные датчики, дыхательные контуры) в комплекте должны быть маски для неинвазивной вентиляции легких, специально предназначенные для этих целей (обычно имеется не менее 3-х размеров). Маски должны иметь налобный фиксатор, мягкие края, специальные фиксаторы с возможностью регулировки.

 Учитывая тот факт, что имеется нехватка специалистов, анестезиологов-реаниматологов, сжатые строки с момента доставки и введения в эксплуатацию, требуется акцентирование на ряде дополнительных требований, а именно: максимально интуитивно понятный интерфейс, простота настроек и эксплуатации. Это позволит сократить время на обучение, количество возможных ошибок при работе с аппаратом и при необходимости, позволит быстро обучить работе с аппаратом врачей иных специальностей, так как на данный момент уже отмечается нехватка анестезиологов-реаниматологов.

Существует большое разнообразие аппаратов ИВЛ, отличающихся по назначению, способу доставки дыхательной смеси, типу газоснабжения, конструкции и т д. Существуют аппараты ИВЛ, предназначенные как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции легких. Предпочтение следует отдавать универсальным аппаратам ИВЛ. В тоже время, некоторые аппараты неинвазивной вентиляции могут с успехом применяться вне отделений реанимации, если они имеют достаточно несложный интерфейс, что может снизить нагрузку на реанимационные отделения, а также на более раннем этапе предотвратить развитие тяжелых респираторных осложнений.

Наиболее распространены аппараты ИВЛ двух конструктивных исполнений, в зависимости от того, какой источник воздуха используется. Аппараты ИВЛ с электропневматическим принципом работы требуют подключения под высоким давлением не только кислорода (3 – 6 bar), но и воздух с аналогичным давлением. Такие аппараты рассчитаны прежде всего для клиник с централизованной разводкой медицинских газов (воздух и кислород). Прилагаемый (если поставляется) компрессор медицинского воздуха следует рассматривать прежде всего, как источник резервного питания воздухом в случае неисправности или профилактических работ системы централизованной подачи медицинского воздуха. Следует отметить, что такой компрессор не имеет резервного источника электропитания. Учитывая тот факт, что полноценными системами централизованной подачи газов (имеющие в составе медицинский воздух) оснащены единичные, преимущественно новые госпитали крупных городов, можно предполагать, что аппараты с электропневматическим принципом работы следует поставлять в такие госпитали. Но, как правило, такие госпитали при проектировке и сдаче уже оснащены достаточно современными аппаратами ИВЛ в достаточном (или почти) количестве. При этом дополнительных воздушных точек не имеется или имеющаяся воздушная станция не рассчитана на большее их количество. Таким образом, если планируется приобретение аппаратов ИВЛ с электропневматическим принципом работы, для поставки его в любые госпитали, в комплектации электропневматического аппарата ИВЛ обязательно должен быть компрессор медицинского воздуха. Второй тип аппаратов ИВЛ имеют встроенный генератор потока воздуха (как правило турбину). Это позволяет отказаться от громоздкого шумного компрессора, сохранять заданный состав кислородно-воздушной смеси при отключении электропитания, а также, как правило, обеспечивать более продолжительную работу от встроенного аккумулятора (вплоть до 9 - 12 часов). Как правило такие аппараты могут использоваться при транспортировке пациентов как внебольничной, так и внутрибольничной (например, на КТ). Еще одно конструктивное преимущество аппаратов с встроенным генератором потока (не у всех) – это возможность работы от низкого давления/потока кислорода. В случае отсутствия источника сжатого кислорода под давлением, к такому аппарату можно подключить концентратор кислорода или поток кислорода от флоуметра (при проседании давления в системе). Таким образом, желательно выбирать аппараты с встроенным генератором потока (турбина), однако следует учитывать и другие характеристики аппаратов при их сравнении.

Существуют еще аппараты ИВЛ, в которые единственным приводом является сжатый кислород (может быть в баллонах). Как правило возможность регулировки фракции ограничена в пределах 40 – 100% (не 21 – 100%). Такие аппараты не следует рассматривать как ИВЛ для вентиляции пациентов с COVID-19. Чаще это транспортные или портативные, имеющие жесткие параметры и не предназначены для продленной вентиляции.

У пациентов с COVID-19 почти всегда сохранено спонтанное (собственное) дыхание. В тяжелых случаях, включая инвазивную вентиляцию, при большом проценте вовлечения легочной паренхимы (КТ3 – КТ4) может иметь место активация нейрореспираторного драйва с повышением минутной вентиляции в несколько раз. Аппарат ИВЛ должен обеспечивать хорошее быстродействие и реакцию для обеспечения адекватного триггирования и синхронизации вдохов, что снижает риск нарушения вентиляции, связанный с «борьбой» пациента с респиратором. Аппарат должен обеспечивать максимальный пиковый поток не менее 180 л/мин. Запас по потоку позволяет поддерживать быстродействие, а также предупреждать дискомфорт и возбуждение пациента, связанные с чувством респираторного голода.

Режимы вентиляции. На самом деле для проведения искусственной вентиляции пациентам с COVID-19 не требуется большое количество режимов. В разных странах протоколы респираторной поддержки пациентов с COVID-19 имеют как общие характеристики, так и отличающиеся. Это же касается и режимов вентиляции. Для неинвазивной вентиляции достаточно режима NIV (аналог PSV в инвазивном исполнении). Для инвазивной вентиляции как правило достаточно PSV и PCV. В некоторых случаях у критических пациентов наиболее приемлемые параметры газообмена удается подобрать с помощью режимов двухуровневой вентиляции (BiPAP и аналоги/APRV).  Современные аппараты ИВЛ изготавливаются согласно ряду стандартов. Как правило все аппараты ИВЛ имеют как минимум стандартный базовый набор режимов, включающий принудительную синхронизированную вентиляцию по давлению и объему, синхронизированную принудительную перемежающуюся вентиляцию с управлением по объему и давлению, режим спонтанного дыхания с поддержкой давлением. Расширенные режимы и опции могут быть полезны и приветствуются, но не являются определяющими (например, вентиляция с двойным контролем, вентиляция с поддержкой объемом, пропорциональная поддержка). В тоже время, в условиях высокой занятости, нехватки медицинского персонала наличие режимов интеллектуальной вентиляции имеют важное значение. Режим адаптивной поддерживающей вентиляции или его аналоги позволяют заметно упростить работу с вентилятором, уменьшить ошибки персонала, повысить качество и безопасность респираторной поддержки за счет обратной биологической связи с респираторной механикой пациента. Также особое внимание следует уделить наличию режима высокопоточной оксигенотерапии (HFOT). При проведении респираторной поддержки пациентам средне-тяжелой степени тяжести с COVID-19 режим зарекомендовал себя положительно. 

Мониторинг. Наличие расширенного мониторинга приветствуется, но больше приветствуется наличие интеллектуального мониторинга, позволяющего в упрощенном виде с одного взгляда определить, например, состояния респираторной механики пациента и т д. Аппарат должен отображать резистанс и комплайнс респираторной системы. Кривые давления, потока и объема должны отображаться обязательно. Заметное преимущество будут иметь аппараты, имеющие встроенную пульсоксиметрию, а также капнографию, особенно волюметрическую, которая, например, позволяет оценивать минутную наработку CO2 и на раннем этапе предвидеть развитие сепсиса, что не редко у критических пациентов с COVID-19.

Интерфейс. Энкодер, цветной сенсорный экран. Диагональ дисплея, возможность наклонов, поворотов, удаленного расположения и прочего не имеет никаких преимуществ на фоне основных технических характеристик аппарата. Данные удобства не являются значимыми. Следует учитывать и формат исполнения аппарата, если аппарата выполнен в компактном варианте, он может использован при транспортировке, при этом большой дисплей ему будет только мешать.

Стандартные функции (апнойная вентиляция, режим ожидания, экстренная подача 100% кислорода, ручной вдох, задержка вдоха, выдоха и др.) имеются во всех аппаратах, произведенных согласно медицинским стандартам. Дополнительные функции (компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки, низкопоточная кривая давление/объем, и др.) приветствуются.

Основные технические характеристики. Не все реальные характеристики аппаратов могут быть общедоступны (например, характеристики определяющие задержки, реакции, быстродействие и т д). В тоже время, основные параметры иногда позволяют судить косвенно о неуказанных характеристиках и качестве аппарата ИВЛ. Дыхательный объем. Для взросло-педиатрического аппарата ИВЛ 20 – 2000 мл сегодня это стандарт. Частота дыхания. Чем выше верхняя граница, тем вероятно круче фронты вдоха и выдоха может обеспечивать аппарат, что может свидетельствовать о хорошем быстродействии. Если верхняя частота 30 – 40 дыханий в минуту, вероятно такой аппарат не предназначен для продленной качественной вентиляции легких. Для взросло-педиатрических пациентов верхняя частота дыхания должна быть не менее 60 – 80 в минуту. Соотношение вдох/выдох (I:E) вполне достаточно 2:1 – 1:9. Триггер: по давлению и потоку. Чувствительность потокового триггера не хуже 1 – 15 л/мин. Фракция кислорода: 21 – 100%.

Комплектация. Стационарный аппарат ИВЛ должен быть оснащен тележкой с держателем дыхательного контура. В комплект поставки должен входить увлажнитель дыхательной смеси. В зависимости от исполнения респираторного тракта, датчики потока, датчик кислорода и др. Дыхательный контур, если многоразовый автоклавируемый, желательно 2 комплекта (один на аппарате, второй на обработке). Если предполагается одноразовый, то в комплекте должно быть не менее 10-ти комплектов на начальное время эксплуатации, а также представлен рекомендуемый комплект, зарегистрированный на территории РК. Комплект масок для неинвазивной вентиляции нескольких размеров с лобным фиксатором (или универсальная) обязательно. Если имеется режим высокопоточной оксигенотерапии, то очень желательно чтобы в комплект поставки входил комплект назальных канюль. Шланги для подключения кислорода и воздуха. По стандарту длина не менее 3-х метров, с одной стороны аппараты должны иметь наконечники для подключения к аппарату ИВЛ (DIS обычно или NIST), с другой стороны обязательно должен быть наконечник стандарта DIN для подключения в общебольничную сеть. Аппарат должен поставлен в такой комплектации, которая обеспечивает полное подключение аппарата на месте и начало вентиляции пациентов. Как указывалось, выше, для электропневматических аппаратов в комплекте обязательно должен быть компрессор медицинского воздуха. Компрессор также должен иметь медицинские сертификаты и технически предназначен для выполнения указанных задач. Аппараты, предусматривающие возможность подключения кислорода с низким давлением, в комплекте должны иметь соответсвующие обратные коннекторы, позволяющие подключить кислородный концентратор.

Требования к аппаратам неинвазивной вентиляции легких

Для аппаратов неинвазивной вентиляции легких, которые в последующем могут найти широкое применение не только в отделениях реанимации, но и в пульмонологических отделениях одним из главных условий является технически предусмотренный ввод для подключения кислорода, обеспечивающий максимальную фракцию последнего до 100%. Аппараты, предназначенные для лечения ночного апноэ как правило не имеют такого входа, далеко не всегда обеспечивают достаточный пиковый поток и давление, а также конструктивно имеют одноконтурное строение с «клапаном утечки». В этом отношении преимущество у аппаратов, построенных по двухконтурной системе с полноценным клапаном выдоха и герметичной маской.

Рабочее максимальное давление должно быть не менее 30 - 40 мбар (смН2О). Определенное преимущество у аппаратов, обеспечивающих большее давление.

Режимы вентиляции. Аппарат неинвазивной вентиляции может иметь отличные по названиям/аббревиатурам от классического инвазивного аппарата ИВЛ режимы вентиляции. Однако технически эти режимы должны обеспечивать как минимум два режима неинвазивной вентиляции, соответсвующие классическому CPAP, а также CPAP+PS (постоянное положительное давление в дыхательных путях, плюс поддержка давлением) или PSV, NIV. Дополнительные режимы, типа ST (NIV-ST), BIPAP приветствуются. Однако последний, по некоторым данным, при вентиляции у пациентов с COVID-19 повышает риск аэрозолизации, приводящей к вирусной контаминации окружающего пространства, но тем не менее, вне эпидемии в будущем может быть полезен. 

Комплектность. Комплект масок, не менее 3-х размеров или универсальная маска для неинвазивной вентиляции с налобным фиксатором. Маски должны мыть многократного применения. Дыхательный контур. Шланг для подключения кислорода с наконечником стандарта DIN (для подключения к больничной сети) в случае работы от высокого давления кислорода. Если имеется возможность подключения кислорода с низким давлением, то в комплекте должны быть соответсвующие наконечники. Если аппарат имеет возможность подключения кислорода только под низким давлением, то в комплекте должен присутствовать флоуметр с наконечником DIN для подключения к общебольничной сети. Аппарат также должен иметь встроенный увлажнитель дыхательной смеси или внешний (по принципу работы моделей MR850, MR810 Fisher&Payker или аналогов).

Техническая поддержка

Одной из важных задач является наличие сервисной поддержки с соответствующим инженерным штатом. Следует учитывать возможность оперативной одновременной поставки в разные регионы РК, а также проведение инсталляции и обучения. Поставщик оборудования должен осуществлять гарантийную поддержку оборудования согласно законодательству РК.